Rejestracja na badania - pakiet sanitarny

 
Nieprawidłowy numer PESEL

Na badania online można zapisać osobę, która ukończyła 15 rok życia. Zgłoszenia zawsze dokonuje rodzic lub opiekun prawny wprowadzając w formularzu dane dziecka. Osoby powyżej 16 roku życia mogą zapisać się samodzielnie, ale podczas wywiadu i telekonsultacji muszą towarzyszyć im rodzic lub opiekun.

Uzupełnienie powyższych danych jest niezbędne zgodnie z wymaganiami ustawy (Dz.U. 2017, poz. 1669).

Pozostaw puste jeśli nie znasz nazwy stanowiska.

Dane firmy na fakturze

Uzupełnij dane do wystawienia faktury.
Faktura zostanie przesłana na Twój adres e-mail.
Skopiuj dane ze skierowania

 

Odpowiedz na pytania dotyczące stanu zdrowia.
Otrzyma je lekarz, który będzie się z Tobą kontaktował.

Ostre i przewlekłe stany zapalne nosa, gardła, oskrzeli, gruźlica płuc, inne choroby

Przewlekłe biegunki

Ropne zakażenia skóry, infekcje grzybicze, zmiany w obrębie płytek paznokciowych, łuszczyca, alergiczne choroby skóry

Dodaj zdjęcie zmiany skórnej

Np: HBs

Podsumowanie

Zamawiający

  • Imię i nazwisko  
  • PESEL  
  • Data urodzenia  
  • E-mail  
  • Telefon komórkowy  
  • Adres  
  • Stanowisko pracy  

Dane dotyczące firmy kierującej na badania

  • NIP  
  • Nazwa firmy  
  • Adres firmy  

Dane dotyczące faktury

  • Rodzaj faktury  
  • NIP  
  • Nazwa firmy  
  • Adres firmy  

Płatność

Badanie 280.00 zł
Rabat () -
Łącznie Bezpłatnie 280.00 zł