Nieprawidłowy numer PESEL

Na badania online można zapisać osobę, która ukończyła 15. roku życia. Zgłoszenia zawsze dokonuje rodzic lub opiekun prawny. Osoby powyżej 16. roku życia mogą zapisać się samodzielnie, ale podczas wywiadu i telekonsultacji muszą towarzyszyć im rodzic lub opiekun.

Uzupełnienie powyższych danych jest niezbędne zgodnie z wymaganiami ustawy (Dz.U. 2017, poz. 1669).

Pozostaw puste jeśli nie znasz nazwy stanowiska.

Dane firmy na fakturze

Uzupełnij dane do wystawienia faktury.
Faktura zostanie przesłana na Twój adres e-mail.
Skopiuj dane ze skierowania

 

Odpowiedz na pytania dotyczące stanu zdrowia.
Otrzyma je lekarz, który będzie się z Tobą kontaktował.

Ostre i przewlekłe stany zapalne nosa, gardła, oskrzeli, gruźlica płuc, inne choroby

Przewlekłe biegunki

Ropne zakażenia skóry, infekcje grzybicze, zmiany w obrębie płytek paznokciowych, łuszczyca, alergiczne choroby skóry

Dodaj zdjęcie zmiany skórnej

Np: HBs

Podsumowanie

Zamawiający

  • Imię i nazwisko  
  • PESEL  
  • Data urodzenia  
  • E-mail  
  • Telefon komórkowy  
  • Adres  
  • Stanowisko pracy  

Dane dotyczące firmy kierującej na badania

  • NIP  
  • Nazwa firmy  
  • Adres firmy  

Dane dotyczące faktury

  • Rodzaj faktury  
  • NIP  
  • Nazwa firmy  
  • Adres firmy  

Płatność

Badanie 280.00 zł
Rabat () -
Łącznie Bezpłatnie 280.00 zł