Lekarz

Zamówienie zestawu do badania kału oraz badania sanitarno-epidemiologicznego w formie telekonsultacji

 
Na badania online mogą zapisać się osoby, które ukończyły 16 lat. Jeżeli nie jesteś pełnoletni, w czasie wypełniania wywiadu zdrowotnego i telekonsultacji musi towarzyszyć Ci rodzic/opiekun prawny.

Pesel lub numer dokumentu jest wykorzystywany do weryfikacji zgłoszenia.

Uzupełnienie powyższych danych jest niezbędne zgodnie z wymaganiami ustawy (Dz.U. 2017, poz. 1669).

Skierowanie nie jest obowiązkowe, ale jeżeli je posiadasz informacja o stanowisku będzie dodana na orzeczeniu.

Pozostaw puste jeśli nie znasz nazwy stanowiska.

Dane ze skierowania

Pozostaw puste jeśli nie znasz nazwy stanowiska.

 

Faktura zostanie wystawiona na dane osoby ze zgłoszenia.

Dane firmy na fakturze

Uzupełnij dane do wystawienia faktury.
Faktura zostanie przesłana na Twój adres e-mail.
Skopiuj dane ze skierowania

 

Odpowiedz na pytania dotyczące stanu zdrowia.
Otrzyma je lekarz, który będzie się z Tobą kontaktował.

Ostre i przewlekłe stany zapalne nosa, gardła, oskrzeli, gruźlica płuc, inne choroby

Przewlekłe biegunki

Ropne zakażenia skóry, infekcje grzybicze, zmiany w obrębie płytek paznokciowych, łuszczyca, alergiczne choroby skóry

Dodaj zdjęcie zmiany skórnej

Np: HBs


Wprowadź wartość w cm

Wprowadź wartość w kg

Wymagane zgody
 

Zamawiający

  • Płeć:  
  • Imię i nazwisko:  
  • Pesel (lub numer dokumentu):  
  • Data urodzenia:  
  • E-mail:  
  • Telefon komórkowy:  
  • Adres:  
  • Stanowisko pracy:  

Dane dotyczące firmy kierującej na badania

  • Nip:  
  • Nazwa firmy:  
  • Adres firmy:  

Dane dotyczące faktury

  • Rodzaj faktury:  
  • Nip:  
  • Nazwa firmy:  
  • Adres firmy: